Критическое (терминальное) состояние

Критическое (терминальное) состояние

Критическое (терминальное) состояние – это состояние, пограничное между жизнью и смертью, для которого характерны тяжелые расстройства жизненно важных систем организма (в первую очередь сердечнососудистой и дыхательной), требующие экстренного их восстановления с проведением реанимационных мероприятий. К Критическому (терминальному) состоянию относятся состояние умирания, включающее несколько стадий, и начальные этапы постреанимационного периода.

Умирание представляет собой комплекс гомеостаза и функций основных систем жизнеобеспечения (кровообращения и дыхания), которые собственными силами организма, без медпомощи, не могут быть компенсированы и неизбежно приводят к смерти. Критическое (терминальное) состояние при умирании включают:

  • предагональное состояние;
  • агонию;
  • клиническую смерть.

Состояние пораженного (больного), погибающего вследствие травмы или неизлечимой болезни, не считают критическим (терминальным) состоянием до тех пор, пока кровообращение и газообмен обеспечиваются собственными силами организма.

В возникновении критического (терминального) состояния основную роль играет гипоксия, а с началом умирания — обязательно та ее форма, которая связана с недостаточностью кровообращения (циркуляторная гипоксия). Причины развития терминальной циркуляторной гипоксии могут быть различными.

Принято различать трое «ворот смерти» — сердце, дыхательная система и мозг. Поражение сердца является непосредственной причиной недостаточности или прекращения кровообращения.

Обратите внимание

Нарушения функции дыхательной системы, приводящие к критическому (терминальному) состоянию, могут быть первично связаны с поражением аппарата внешнего дыхания или изменениями газовой среды, нарушением транспорта кислорода или его утилизации тканями.

Мозг становится «воротами смерти» при угнетении, прежде всего дыхательного, а затем сосудодвигательного центров. Нарушения гемодинамики при патологии дыхания и заболеваниях или травмах мозга, приводящие к критическому (терминальному) состоянию, развиваются вторично.

Процесс умирания в той или иной степени захватывает все системы организма. При этом процессы прогрессирующего нарушения функций различных систем сочетаются с постепенным угасающими процессами компенсации этих нарушений.

При внезапной остановке кровообращения (электротравма, острая коронарная недостаточность) механизмы компенсации могут быть реализованы лишь в малой степени и в основном на тканевом уровне, в связи с чем продолжительность предагонального периода и агонии уменьшаются.

При умирании вследствие постепенно нарастающей гипоксии любого типа (например, при пневмонии, перитоните, тяжелой травме, кровопотере и др.) мобилизация компенсаторных механизмов может быть значительной, что существенно удлиняет процесс умирания.

Вслед за предагональным состоянием развивается терминальная пауза — состояние, продолжающееся 1–4 мин.: дыхание прекращается, развивается брадикардия, иногда асистолия, исчезает реакция зрачков на свет, корнеальный и другие стволовые рефлексы, зрачки расширяются.

При умирании в состоянии глубокого наркоза терминальная фаза отсутствует. При окончании терминальной паузы развивается агония — этап умирания, который характеризуется активностью бульбарных отделов мозга.

Одним из клинических признаков агонии является терминальное (агональное) дыхание с характерными редкими, глубокими судорожными дыхательными движениями, иногда с участием скелетных мышц. Дыхательные движения могут быть и слабыми, низкой амплитуды. В обоих случаях эффективность внешнего дыхания резко снижена.

Агония, завершающаяся последним вдохом или последним сокращением сердца, переходит в клиническую смерть. При внезапной остановке сердца агональные вдохи могут продолжаться несколько минут на фоне отсутствующего кровообращения.

Клиническая смерть — обратимый этап умирания. В этом состоянии при внешних признаках смерти организма (отсутствие сердечных сокращений, самостоятельного дыхания и любых нервнорефлекторных реакций на внешние воздействия) сохраняется потенциальная возможность восстановления его жизненных функций с помощью методов реанимации.

Важно

В клинической практике при внезапной смерти в условиях нормальной температуры тела продолжительность состояния клинической смерти составляет 3–5 мин.

Иногда длительность клинической смерти определяют сроком от остановки сердца до восстановления его деятельности, хотя в этот период проводились реанимационные мероприятия, поддерживающие кровообращение в организме.

Вслед за клинической смертью наступает биологическая, т.е. истинная смерть, развитие которой исключает возможность оживления.

Постреанимационное состояние перестает быть терминальным после того, как стабилизируется гемодинамика и отпадает необходимость искусственной вентиляции легких.

Так как смерть оживленного организма развивается на фоне применения реанимационных мероприятий, с помощью которых поддерживаются кровообращение и газообмен, возможно развитие особой формы биологической смерти — так называемой смерти мозга (см. Смерть мозга).

Источники: Основы реаниматологии / Под редакцией В.А. Неговского. – М., 1966; Терминальные состояния // Большая медицинская энциклопедия / Главный редактор Б.В. Петровский. 3-е изд. – М., 1980; Основные понятия и определения медицины катастроф: Словарь. – М., 1997.

Источник: https://fireman.club/inseklodepia/kriticheskoe-terminalnoe-sostoyanie/

Терминальные состояния

Терминальные состояния – это патологии, которые характеризуются критическим уровнем нарушения жизнедеятельности, грубыми изменениями газообмена, гемодинамики и метаболизма. Процесс необратим без реанимационных мероприятий.

Основные клинические проявления — централизация кровотока, патологический тип дыхания, снижение артериального давления вплоть до неопределяемого, угнетение или полная утрата сознания, бледность и мраморность кожи, холодный пот, нарушение сердечного ритма. Диагностируются по имеющейся клинической картине при физикальном обследовании.

Специфическое лечение — реанимационные мероприятия, которые заключаются в проведении ИВЛ, вливании кардиотонических средств, глюкокортикостероидов, коллоидных и кристаллоидных инфузионных растворов.

Терминальные состояния (ТС) — начальный этап умирания. Возникают как финал жизни в глубокой старости, исход неизлечимого заболевания, результат несчастного случая. Чаще выявляется у пациентов отделений реанимации и интенсивной терапии. Скорость развития увеличивается прямо пропорционально стадии.

Наиболее быстро смерть наступает у ослабленных пациентов, при лихорадке и ускоренном обмене веществ. Основным патогенетическим фактором является прогрессирующая гипоксия, которая сопровождается переходом метаболических процессов на анаэробный гликолиз. Происходит активация компенсаторных систем, что становится причиной истощения внутренних резервов.

Продолжительность состояний колеблется от нескольких минут до 1-2 суток.

Причины

Существует множество факторов развития ТС. К их числу относятся все виды болезней, приводящих к смерти пациента, а также естественные возрастные изменения.

Глубоким патогенетическим фактором считается критическое уменьшение перфузии крови, кислородное голодание, нарушение метаболических процессов, накопление в организме патологических продуктов обмена веществ.

Терминальные состояния возникают в следующих случаях:

  • Старость. С годами тело человека подвергается изменениям деструктивного характера. Естественная смерть, которой предшествует короткий период умирания, наступает в возрасте 80-100 лет на фоне сенильной деградации миокарда, ослабления функциональной способности сердца, кахексии и обезвоживания. Подобные процессы считаются нормальными, реанимация проводится крайне редко.
  • Тяжелые соматические заболевания. Около 80% случаев остановки сердца обусловлено диффузным поражением коронарных артерий, злокачественными желудочковыми тахиаритмиями, фибрилляцией желудочков и другой патологией кардиологического профиля. Сердечные заболевания могут развиваться самостоятельно или иметь вторичную природу. Кроме того, терминальные состояния являются результатом онкологических процессов, полиорганной недостаточности, генерализованных инфекций и ОНМК.
  • Травматические повреждения. Критические нарушения жизнедеятельности возникают при поражении центральной нервной системы (головного и спинного мозга), легких и органов брюшной полости. При сочетанных травмах они могут развиваться в первые минуты. Ограниченное повреждение приводит к ТС через определенный промежуток времени, чаще 3-4 дня. Это обусловлено развитием раневой инфекции, истощением компенсаторных механизмов, обезвоживанием (ожоги), некрозом. Отдельно рассматривают геморрагический шок, который формируется при большом объеме кровопотери и резком снижении ОЦК.
  • Механическая асфиксия. Имеет место при утоплении, удушении, удавлении, обструкции дыхательных путей инородными телами. Чаще асфиксия встречается среди детей дошкольного и младшего школьного возраста. Сравнительно легко купируется при устранении патогенетического фактора. В некоторых случаях не требует реанимационных мероприятий. Состояние стабилизируется после восстановления нормального газообмена в легких.
  • Врождённая нежизнеспособность. Встречается среди недоношенных младенцев, рожденных на сроке беременности 5-7 месяцев. Обусловлена незрелостью внутренних систем организма, неспособностью ребенка существовать вне матки. Выживаемость среди таких детей низкая. Необходимо помещение в кувез, обеспечение сложных и длительных реанимационных мероприятий.

Терминальные состояния формируются в момент трансформации патогенеза в танатогенез. Это происходит на фоне истощения защитных ресурсов, после чего реакции, направленные на поддержание жизнедеятельности, приобретают убивающий характер.

Гипервентиляция, свойственная многим патологическим процессам, приводит к возникновению респираторного алкалоза и ухудшению мозгового кровотока.

Централизация кровообращения становится причиной изменения реологических свойств крови, сокращения ее общего объема.

Реакции гемостатического типа преобразуются в диссеминированное внутрисосудистое свертывание, при котором отмечается усиленное тромбообразование, сменяющееся кровоточивостью.

Сокращается функциональная способность органов, выявляется декомпенсация кислотно-щелочного и электролитного баланса, наблюдается инактивация ферментных систем.

Уменьшается выработка энергии, происходит нарушение передачи нервного импульса в синапсах, расстройство иннервации всех систем организма, которое заканчивается остановкой сердца.

Классификация

Критические ситуации классифицируются в зависимости от типа имеющихся изменений, глубины поражения жизненно важных систем организма, предполагаемых шансов на спасение пациента. Деление условно, так как происходящие трансформации аналогичны при большинстве танатогенных процессов. Различают семь основных разновидностей ТС:

  1. Шок IV степени. Возникает на фоне циркуляторной дисфункции, проявляется резким ухудшением перфузии тканей, протекает с вовлечением нескольких органов и систем. Один из основных признаков – централизация сосудистой деятельности. Развивается при острой кровопотере, сердечных катастрофах, тиреотоксическом кризе, адреногенитальном синдроме, обезвоживании, интоксикациях различного происхождения, генерализованных инфекционных процессах и аллергических реакциях.
  2. Терминальная кома. Присутствуют множественные нарушения в работе организма, происходит глубочайшее угнетение ЦНС, стволовых структур головного мозга. Обычно выявляется полиорганная недостаточность. Без искусственного поддержания жизнедеятельности очень быстро наступает клиническая, а после и биологическая смерть.
  3. Коллапс. Одна из разновидностей коронарной недостаточности. Проявляется резким снижением сосудистого тонуса, спаданием периферической кровеносной сети, уменьшением объема циркулирующей крови и сердечного выброса. При отсутствии помощи быстро приводит к гипоксии мозга, угнетению большинства функций человеческого тела, брадикардии. Может возникать при острых инфекциях, интоксикациях, передозировке инсулином, гипотензивными средствами и ганглиоблокаторами, абдоминальных и сердечных заболеваниях. Некупирующийся коллапс — причина остановки кровообращения.
  4. Преагональное состояние. Характеризуется быстрым и неуклонным нарастанием патологических изменений: снижением перфузии, ослаблением дыхания, угнетением сознания. Длительность периода зависит от вызвавшей его причины. При кровопотере счёт идёт на часы, при неизлечимых хронических заболеваниях — на сутки. В случае гибели от удара током или травм, несовместимых с жизнью (размозжение головы, объемные повреждения сердца), не наблюдается.
  5. Терминальная пауза. Представляет собой задержку дыхания, которая может продолжаться от 2 до 4 минут. Во время нее у больного отмечается резкая брадикардия или обратимая асистолия, неопределяемое артериальное давление, арефлексия и адинамия. Может быть ошибочно принята за наступление клинической смерти.
  6. Агония. Последняя вспышка жизнедеятельности организма. Происходит недолгосрочное восстановление коронарной активности и дыхания, незначительное повышение АД, просветление сознания на несколько минут. Не считается признаком улучшения, без реанимационной помощи всегда заканчивается смертью больного. Купировать подобные явления удается только в том случае, если они были спровоцированы устранимым фактором. Агональные эпизоды у хронических больных практически не поддаются коррекции.
  7. Клиническая смерть. Считается переходным периодом между жизнью и смертью. Обратима при своевременном начале восстановительных мероприятий. Сопровождается остановкой дыхания и кровообращения, отсутствием сознания, пульса на периферических и центральных артериях. Протекает на протяжении 3-5 минут, после чего изменения в ЦНС становятся необратимыми. При глубокой гипотермии восстановить жизнедеятельность можно через 30-40 минут.
Читайте также:  Водяная завеса, её ширина и глубина

Все состояния данной группы проявляются похожей клинической картиной.

У пациента отмечается гипотензия, тахикардия, по мере углубления патологии переходящая в брадикардию, признаки централизации кровообращения: бледность, серость или синюшность кожи, появление застойных пятен. На начальном этапе рефлексы могут сохраняться.

Выявляется повышенная судорожная готовность. Дыхание учащенное и углублённое, с включением в процесс шеи, плечевого пояса, дна полости рта, передней брюшной стенки и межреберных мышц. Выдох активный.

По мере прогрессирования процесса развивается угнетение дыхательного центра. Респираторные движения замедляются, урежаются. Вдохи поверхностные, редкие, недостаточные для полноценного обмена газов в легких. При шоках и терминальной коме гемодинамика поддерживается с помощью кардиотоников. Самостоятельная жизнедеятельность невозможна. Сознание, как правило, отсутствует.

Нормальные рефлексы постепенно угасают, сменяясь патологическими. В период агонии пульс и артериальное давление на периферии не определяются. Обнаруживаются пальпаторно выявляемые нарушения сердечного ритма. При возникновении клинической смерти дыхание, сознание и кровообращение отсутствует. Тканевый и клеточный метаболизм частично сохранены.

Рефлексов любого типа, реакции на боль нет.

Диагностика

Вывод о необходимости спасательных мероприятий делают на основании клинической картины. Лечащий врач — реаниматолог-анестезиолог. Показана консультация кардиолога и специалистов, занимающихся терапией основной болезни, спровоцировавшей ухудшение.

Данных, полученных в ходе физикального осмотра, достаточно для установления типа и тяжести патологии.

Чтобы уточнить глубину изменений и определиться с тактикой дальнейшего ведения больного, могут использоваться аппаратные и лабораторные способы обследования:

  • Физикальные методы. В ходе осмотра у пациента выявляется частота дыхания >36 или

Интенсивная терапия

Лечение проводится с использованием ряда медикаментозных и аппаратных методик. Для восполнения ОЦК показано вливание 400-800 мл коллоидных растворов, в том числе реополиглюкина и волюлайта.

Стабилизация гемодинамики достигается путем длительного постоянного введения вазопрессоров: допамина, норадреналина. Чтобы остановить патологическое свертывание, рекомендован гепарин.

Подавление неадекватных иммунных реакций осуществляется за счет гормональных средств.

Совет

Для усиления действия медикаментов применяется кальция хлорид или глюконат. Восстановление нервно-мышечной проводимости выполняется с помощью прозерина. Коррекция кислотно-щелочного равновесия требует инфузии натрия гидрокарбоната в дозе 200-400 мг.

Восстановление баланса солей производят с помощью растворов трисоля, ацесоля, дисоля. Для выведения токсичных метаболитов показано внутривенное введение мочегонных средств. При судорогах – мышечные релаксанты курареподобного действия, бензодиазепины.

Аппаратная поддержка заключается в проведении искусственной вентиляции лёгких. Современная техника дает возможность отрегулировать соотношение газов таким образом, чтобы избежать развития респираторного ацидоза, обеспечивая адекватную оксигенацию.

Для доставки прессорных аминов используют инъектоматы — устройства, позволяющие на протяжении нескольких часов или дней вводить строго дозированное количество препарата. Блокады внутрисердечной проводимости могут потребовать установки кардиостимулятора.

С целью купирования последствий гипоксии на этапе выздоровления назначается гипербарическая оксигенация.

Прогноз и профилактика

Терминальные состояния имеют неблагоприятный прогноз. Погибает до 75-80% больных. При отсутствии специализированной помощи смертность достигает 100%.

Чтобы предотвратить подобные ситуации, необходим тщательный контроль над состоянием пациентов реанимационных отделений, ежедневное лабораторное исследование крови, мониторинг функции внешнего дыхания и сердечной деятельности. Все имеющиеся отклонения должны корректироваться на ранних этапах.

Заболевания, потенциально способные приводить к ТС, подлежат контролю. Больной должен проходить регулярное обследование, следить за своим здоровьем, соблюдать рекомендации врача.

Источник: https://www.krasotaimedicina.ru/diseases/urgent/terminal

Терминальные состояния

Терминальные состояния – процесс умирания организма, переход от жизни к смерти, представляет собой необратимые изменения в тканях головного мозга вследствие гипоксии и нарушения кислотно — щелочного баланса в организме. Функции организма при этом угасают не одновременно, а постепенно, что делает возможным их восстановление при своевременном вмешательстве.

К терминальным состояниям относятся в первую очередь термическая пауза, преагония, агония и клиническая смерть. Рассмотрим их подробнее.

Это состояние, характеризующееся полной остановкой дыхания и отсутствием роговичных рефлексов. Также возможна временная остановка сердца. Продолжительность терминальной паузы может составлять от 5 сек. до 4 мин.

Обратите внимание

Во время преагонии нарушается деятельность ЦНС, сознание больного зачастую находится без сознания. Также характерно низкое АД (до 60 мм.рт.ст.)., учащенные пульс и дыхание, синюшность или бледность кожных покровов. Это длительное состояние, которое заканчивается терминальной паузой, после которой переходит в агонию.

    Агональное состояние

    Глубокая стадия процесса умирания. Характеризуется следующими признаками.

    1. Со стороны центральной нервной системы. На первых этапах агонии происходит активация многих структур головного мозга. У больного расширены зрачки, учащается пульс, появляется двигательное возбуждение, может быть повышение артериального давления из-за спазма сосудов. Электроэнцефалограмма при этом показывает десинхронизацию импульсов. При продолжении агонального состояния, а следовательно и длительной гипоксии усиливается деятельность подкорковых образований мозга, при этом увеличивается степень возбуждения их функций. Клинически это проявляется в виде судорог, непроизвольного опорожнения мочевого пузыря и кишечника.
    2. Со стороны сердечно — сосудистой системы. Уменьшается объем венозной крови, возвращающейся к сердцу. Это происходит из-за перераспределения общего объема крови, который сосредотачивается по периферическим сосудам. Вследствие этого, артериальное давления бывает очень сложно определить. Пульс определяется только по сонным артериям, тоны сердца зачастую не прослушиваются. ЭКГ показывает смещение интервала S-T, изменения желудочковых комплексов, a-v блокаду.
    3. Со стороны дыхательной системы. Первоначально дыхание больного глубокое и учащенное. Но, по мере того, как нарастает гипоксия, дыхательные движения становятся нерегулярными и поверхностными. Затем наступает терминальная пауза, которая может продолжаться несколько минут, после чего дыхание возобновляется, но оно уже носит судорожный характер, с задержкой на выдохе. Заканчивается это состояние клинической смертью.

Этап умирания, во время которого при своевременном врачебном вмешательстве, больного можно вернуть к жизни. Длится он несколько минут после полной остановки дыхательной и сердечной деятельности.

В это время происходит прекращение обменных процессов в организме, начинаются необратимые изменения в тканях головного мозга. Гибель клеток начинается на 5 – 7 минуте клинической смерти.

Если в течение этого времени начинаются реанимационные мероприятия, то функции этих клеток могут быть восстановлены.

Продолжительность клинической смерти зависит от многих факторов. В первую очередь это длительность умирания. Если смерть наступила внезапно, то период, во время которого возможно полноценное оживление организма, может достигать до 7 минут.

Если же смерти предшествовала длительная агония, во время которой ткани подвергались длительной гипоксии, то время клинической смерти сокращается практически вдвое. Также на длительность данного периода влияет возраст умирающего и его температура тела. Чем больной моложе, тем дольше время клинической смерти.

А при искусственном понижении температуры тела (до 100 С) длительность клинической смерти может быть продлена до 60 мин.

Читайте подробнее: клиническая смерть.

Помимо вышеперечисленных состояний, к терминальным относятся также шок IV степени, коллапс и запредельная кома.

Коллапс – это острая сосудистая недостаточность, развившаяся вследствие ухудшения тонуса сосудов и поражения их стенок. Причинами коллапса могут стать различные инфекции, интоксикация организма, инфаркт, большая потеря крови и др. При этом состоянии характерно развитие гипоксии, нарушение кровоснабжения органов.

  1. Сознание больного сохранено;
  2. Кожные покровы бледные, холодный пот;
  3. Учащение дыхания и пульса;
  4. Резкое снижение артериального давления.

При развитии коллапса больному необходима экстренная медицинская помощь. Если она по каким-либо причинам не оказывается, состояние ухудшается и приводит к летальному исходу.

Читайте подробнее: коллапс.

Кома – это глубокое угнетение ЦНС. Характеризуется полной утратой сознания, отсутствием реакции на раздражители, нарушение функций организма. При развитии этого состояния происходит поражение активизирующих систем головного мозга.

Чаще всего кома — это осложнение какого-либо заболевания: инсульта, инфекции, эпилептического статуса, эклампсии и др. Также она может быть и следствием черепно – мозговой травмы.

Важно

Для запредельной комы характерна полная атония мышц, расширение зрачка, понижение температуры тела, прекращение дыхания и резкое снижение артериального давления. Жизнедеятельность больного при этом состоянии поддерживается за счет стимуляции сердца и искусственной вентиляции легких.

Источник: https://neotlozhnaya-pomosch.info/terminalnye_sostoyaniya.php

Общая патология критических, терминальных и постреанимационных состояний (лекция)

разобрать с диагностических позиций клиническую задачу, доступную для студентов третьего курса.

При ежегодном анкетировании студентов для оценки их глазами подобных новшеств мы получаем в подавляющем большинстве положительные отзывы.

Интересно, что отрицательные отзывы мотивированы тем, что при такой форме лекции труднее работать, привычнее механически записывать, не включая работу мысли.

Второе — практические занятия. Замечу, что в нашем вузе более сорока лет с третьего курса студенты переходили на прерывисто-цикловой метод обучения. Знаю, что так работают далеко не все вузы, но не стремлюсь сейчас обсуждать достоинства и недостатки фронтального и прерывисто-циклового методов.

Мы работаем в таких условиях и применили следующее. В расписании циклы по дисциплинам «патологическая анатомия» (ПА) и «патологическая физиология» (ПФ) следуют один за другим, то есть модульно, в течение семестра таких циклов четыре, каждый по 6 дней (3ПА+3ПФ).

Переосмыслив содержание и переработав методическое обеспечение практических занятий, мы сформировали проблемные, тематические модули. Конечно, наиболее логично модули формируются при изучении общей патологической анатомии и общей патологической физиологии, т.е. в осеннем семестре.

Так, для примера, на лечебном факультете тематически модули распределены следующим образом: 1-й модуль условно «альтеративный», в рамках которого разбираются также вопросы нару-

Читайте также:  Загрязнение окружающей среды

шений видов обмена веществ; 2-й модуль условно «циркуляторный»; 3-й модуль условно «воспалительный», в рамках которого разбираются также вопросы лихорадки, иммунопатологических процессов и аллергий, процессов восстановления и компенсации; 4-й модуль условно «опухолевый».

Совет

При этом мы придерживаемся принципов широкого применения современных средств и методов обучения, но и сохранения традиционных подходов (изучение макро- и микропрепаратов, работа в секционном зале, небольшой экспериментальный практикум).

Преподаватель много времени работает со студентами, рассматривает с ними с разных сторон одну узловую проблему, думаю, что в дальнейшем мы сможем внедрить в аудиторную работу и исследовательский компонент, как того требует новый стандарт.

Работа с применением модульного подхода потребовала существенного усиления качества методической работы, чтобы сделать процесс познания для студента легким и интересным, работать преподавателям приходится очень много. Важнейшая проблема -подготовка педагогических кадров, которые способны и, главное, стремятся работать, вести методическую работу нового качественного уровня и творить!

В заключение хочу сказать, что наш еще небольшой опыт по интеграции преподавания патологической анатомии и патологической физиологии получил международную оценку и одобрение на трех последних конгрессах АМЕЕ (Лион, 2012; Прага, 2013; Милан, 2014).

Сведения об авторе статьи:

Федорина Татьяна Александровна — д.м.н., профессор, зав. кафедрой общей и клинической патологии: патологическая анатомия, патологическая физиология ГБОУ ВПО СамГМУ Минздрава России. Адрес: 443099, г. Самара, ул. Чапаевская, 89. Тел./факс: 8(846) 332-56-94. E-mail: slatova_ln@mail.ru.

УДК 616-036. 887-091 © А.В. Спирин, 2014

А.В. Спирин

ОБЩАЯ ПАТОЛОГИЯ КРИТИЧЕСКИХ, ТЕРМИНАЛЬНЫХ И ПОСТРЕАНИМАЦИОННЫХ СОСТОЯНИЙ (ЛЕКЦИЯ)

ГБОУ ВПО «Уральский государственный медицинский университет» Минздрава России, г. Екатеринбург

В статье дана общепатологическая характеристика критических, терминальных и постреанимационных состояний, выделившихся в последние годы в особый класс патологии благодаря успехам реаниматологии.

Представлена интегральная структура патологии премортального периода, базирующаяся на концепции её мультисиндромности, с выделением системных, критических синдромов и синдромов критических состояний.

Обратите внимание

Системные синдромы, включающие синдром системной воспалительной реакции, синдром диссеминированного внутрисосудистого свёртывания крови, генетически детерминированные тромбофилии и метаболический синдром, играют ключевую роль в морфогенезе критических, терминальных и постреанимационных состояний.

Синдромы критических состояний являются содержанием данного класса патологии. Их морфологическую основу составляют органная недостаточность / несостоятельность.

Отмечено, что органная недостаточность лежит в основе критических состояний и характеризуется обратимостью морфологических изменений, в то время как органная несостоятельность представляет собой основу терминальных и постреанимационных состояний и характеризуется необратимостью морфологических изменений. Характер морфологических изменений в премортальном

периоде определяет важнейшую характеристику данного класса патологии — необходимость в коррекции или протезировании функции жизненно важных органов.

Ключевые слова: терминальный период, патологическая анатомия, критические состояния, терминальные состояния, постреанимационные состояния.

A.V. Spirin

GENERAL PATHOLOGY OF CRITICAL, TERMINAL AND POSTRESUSCITATION CONDITIONS (A LECTURE)

Источник: https://cyberleninka.ru/article/n/obschaya-patologiya-kriticheskih-terminalnyh-i-postreanimatsionnyh-sostoyaniy-lektsiya

Терминальные состояния

ТЕРМИНАЛЬНЫЕ СОСТОЯНИЯ.

Терминальное состояние – это последние, граничащая со смертью стадия жизни организма, когда становится невозможной самостоятельная коррекция глубоких метаболических нарушений и основных жизненно важных функций.

Механизм развития терминального состояния универсален – гипоксия (гипоксическая, циркуляторная, гемическая, тканевая, смешанная). Причинами может являться любое заболевание, внезапная остановка дыхания, асфиксия, электротравма, отравление, внезапная остановка сердца, острая кровопотеря и т.д.

Фазы: 1. Предагония.

2. Терминальная пауза.

3. Агония.

4. Клиническая смерть.

Терминальные состояния необходимо отличать от критических (экстремальных) состояний.

Критические состояния – это патологические изменения в организме человека, возникшие при воздействии на организм особо вредоносных внешних факторов или при неблагоприятном развитии уже имеющихся патологических процессов, приводящих к грубым расстройствам метаболизма и жизненно важных функций организма, представляющие непосредственную опасность для жизни и требующие немедленных активных воздействий. К ним относятся коллапс, шок, кома.

Предагональное состояние.

В настоящее время есть обоснованное стремление вместо этого термина использовать термин критическое состояние, о чём говорилось выше. Отличается целым рядом признаков, зависящих от нарушений жизненно важных функций и обменных процессов.

  • Нарушение функций ЦНС ( первичные и вторичные);
  • Нарушения лёгочного газообмена;
  • Нарушения кровообращения;
  • Нарушения кислотно-основного состояния;
  • Нарушения электролитного баланса;
  • Глюкокортикоидная недостаточность;
  • Нарушения функционирования внутриклеточных ферментов.

Терминальная пауза, характеризуется тем, что после резкого учащения дыхания внезапно возникает его полное прекращение, нарушается сердечный ритм, угасает роговичный рефлекс. Терминальная пауза длиться от нескольких секунд до 2-4 мин.

Агония, следующая за этим, характеризуется появлением короткой серии вдохов или единственным вдохом с постепенным нарастанием дыхательных движений.

При этом может восстановиться пульс на крупных артериях, рефлексы и даже сознание.

Это последние проявления приспособительных и компенсаторных возможностей организма , заключающихся в мобилизации активности симпато-адреналовой и гипофизарно-надпочечниковой систем и, непосредственно, предшествующие смерти.

Клиническая смерть. Это последняя заключительная фаза терминального состояния. Она характеризуется прекращением сердечной деятельности и дыхания при сохранении обменных процессов в тканях и возможности восстановления жизнедеятельности организма. При невозможности восстановления функций ЦНС развивается биологическая смерть.

Пять признаков клинической смерти:

  • Отсутствие пульса на магистральных сосудах;
  • Отсутствие сознания;
  • Апноэ;
  • Мидриаз;
  • Изменение цвета кожных покровов.

Реанимационные мероприятия подразделяются:

    • первичный реанимационный комплекс (АВСD);
    • специализированный (дальнейший) реанимационный

комплекс;

    • постреанимационная интенсивная терапия (терапия

постреанимационной болезни).

При оказании реанимационных мероприятий необходим системный подход.

Первичный реанимационный комплекс или основа по поддержанию жизни сводится к поддержанию оксигенации, вентиляции и перфузии с момента возникновения терминального состояния и до восстановления самостоятельной кардиореспираторной функции или до обеспечения специализированной реанимационной поддержки.

Фундаментальное правило первичной реанимации (ABCD): источник эффективности – в сохранении последовательности. Например, если дыхательные пути казались проходимыми, а вентиляция неадекватна – необходимо перепроверить состояние дыхательных путей.

AВCD – это аббревиатура от английских слов. А – airway (дыхательные пути), B – breathing (дыхание, вентиляция) C – circulation (циркуляция, кровообращение), D – disability (неспособность).

А. Значительные нарушения в уровне сознания влекут за собой снижение защитных рефлексов с дыхательных путей (кашлевой, рвотный). Поэтому нарушения сознания зачастую связаны с обструкцией дыхательных путей.

В данной ситуации прием с разгибанием шеи и поднятие подбородка приводит к разрешению обструкции. В случае же с детьми младшего возраста идеальной позицией для головы является нейтральная позиция. Разгибание шеи противопоказано при подозрении на травму шейного отдела позвоночника.

В данном случае голова укладывается в нейтральную позицию и выполняется выведение вперед всей нижней челюсти. Челюсть выводится путем помещения двух или трех пальцев позади угла нижней челюсти с каждой стороны и поднятия челюсти вверх.

Необходимо произвести быстрое обследование рта и глотки на присутствие содержимого желудка, крови, инородных тел и материала, которые должны быть удалены. Слепое очищение пальцем противопоказано. После освобождения дыхательных путей необходимо быстро оценить вид дыхания.

Важно

Простым приемом является помещение своего уха перед носом и ртом ребенка и, одновременно, следить за грудной клеткой. При выполнении данного приема возможно увидеть движения грудной клетки и услышать дыхательные шумы.

В. Если дыхание отсутствует или неадекватно, необходимо сделать пять искусственных вдохов, из которых, по крайней мере, два должны быть адекватными (оценивается по экскурсии грудной клетки).

Необходимо производить медленные искусственные вдохи с использованием небольшого давления (для снижения риска желудочной регургитации). В случае отсутствия экскурсии грудной клетки необходимо предпринять маневры по освобождению и открытию дыхательных путей.

Продолжающаяся неадекватная вентиляция является подозрением на полную обструкцию дыхательных путей. В данном случае проводятся более сложные приемы по поддержанию проходимости дыхательных путей, которые зависят от навыка оператора (интубация трахеи).

Если интубация невозможна, проводится коникотомия. В конечном счете, может даже потребоваться хирургический доступ к дыхательным путям (трахеотомия).

С. Вслед за осуществлением пяти первых вдохов необходимо в течение 10 секунд обследовать пульс на центральных артериях. У детей младшего возраста рекомендуется плечевая или бедренная артерия, так как пульсация сонной может быть ложной, особенного, для неопытного специалиста в реанимации.

Если пульс отсутствует или неадекватный (менее 60 ударов/минуту), необходимо начать закрытый массаж сердца. Оптимальной точкой для проведения закрытого массажа является нижняя треть грудины. Сила компрессий должна быть приблизительно на 1/3 глубины грудной клетки. Отношение количества компрессий к количеству вдохов – 15:2.

Компрессию детям младшего возраста осуществляют двумя большими пальцами, обхватив руками грудную клетку. Компрессию детям в возрасте до 8 лет осуществляют ладонью одной руки. Компрессию детям в возрасте старше 8 лет осуществляют ладонями обеих рук, наложив их друг на друга.

Для детей идеальной считается частота компрессий 100/минуту, а частота вентиляций должна составлять 20/минуту. Новорожденные требуют более частую компрессию грудной клетки – 120/минуту.

D. Уровень сознания оценивается путем нанесения возбуждающих стимулов. Данная классификация различает пациентов, которые находятся в состоянии тревоги, отвечают только на голос, отвечают только на болевые раздражители и не отвечают вовсе.

Данная система оценки подходит к детям любых возрастов и на практике быстрее позволяет оценить уровень сознания по сравнению со шкалой Глазго. Хотя шкала Глазго и более распространена, она не может применяться ко всем возрастным группам, особенно к превербальным детям.

Совет

Также существует шкала Симпсон-Рейлли оценки уровня сознания, адаптированная для детей различных возрастов.

ДЕТСКАЯ ШКАЛА ОЦЕНКИ КОМЫ

(Симпсон и Рейлли)

Вербальный ответ Двигательный ответ
Спонтанное (4) Ориентирован(5) Выполняет команды (5)
На речь (3) Отдельные слова(4) Локализует боль (4)
На боль (2) Звуки (3) Сгибание на боль (3)
Отсутствует (1) Крик (2)Отсутствует (1) Разгибание на боль (2)Отсутствует (1)

Поделитесь с Вашими друзьями:

Источник: http://zodorov.ru/terminalenie-sostoyaniya-v2.html

Тема: Терминальные состояния

Это пограничные состояния между жизнью и смертью. Все терминальные состояния обратимы (при условии своевременного, правильного проведения реанимационных мероприятий).

Причинами терминальных состояний могут быть:

Ø острые массивные кровопотери,

Ø тяжелые политравмы,

Ø острые отравления,

Ø асфиксии при утоплении, повешении, аспирации инородных тел и др.

Ø инфаркт миокарда,

Читайте также:  Вездеход лось hagglunds bv-206: описание и ттх

Ø коматозные состояния,

Ø электротравмы, поражение молнией.

Выделяют 4 фазы стадии терминальных состояний:

1) предагональное состояние

2) терминальная пауза

3) агония

4) клиническая смерть

Все стадии являются обратимыми (1, 2, 3 ст. могут отсутствовать).

Стадия клинической смерти длится всего 3 — 6 мин., если не начать реанимацию наступает биологическая смерть.

Завершением терминального процесса является биологическая смерть — необратимое состояние, когда оживление организма, как единого целого невозможно.

При любой катастрофе не более 50% пострадавших погибают непосредственно от тяжести патологии, причиной всех остальных смертей является несвоевременная, неорганизованная и некачественная помощь.

Основой терминального состояния является гипоксия

1.Предагональное состояние — крайне тяжелое состояние больного:

— общее двигательное возбуждение,

— спутанность, заторможенность, отсутствие сознания,

— кожа бледная с землистым оттенком,

— ногтевое ложе синюшное,

— пульсчастый, затем замедленный,

— АД снижается и вскоре не определяется,

— дыхание сначала учащено (тахипноэ) потом брадипноэ, судорожное, аритмичное,

— рефлексы не вызываются,

— тонус скелетных мышц снижен,

— температура тела снижена,

— анурия могут быть судороги.

Возникают грубые нарушения дыхания, кровообращения, жизненно-важных функций организма. Длительность зависит от причины, вызвавшей это состояние. В конце этой фазы возникает терминальная пауза.

2.Терминальная пауза —длится от нескольких секунд до 3-4 минут, дыхание неритмичное.Пульс резко замедлен определяется только на сонных и бедренных артериях, реакция зрачков на свет и корнеальные рефлексы исчезают, нарастает ширина зрачка.

3. Агония —характеризуется последней короткой вспышкой жизнедеятельности. Возможно кратковременное восстановление сознания, некоторое учащение пульса, тоны сердца низкие, АД на короткое время повышается, потом резко падает и далее не определяется, м.б.

непроизвольное мочеиспускание и дефекация, угасают роговичные рефлексы, дыхание патологического типа. Во время агонии вес тела уменьшается на 20 грамм. У людей, переживших клиническую смерть появлялись необычные способности, 90% поменяли профессию.

Агония завершается последним вдохом и переходит в клиническую смерть.

4. Клиническая смертьпограничное состояние перехода от гаснущей жизни к биологической смерти. Характеризуется полным прекращением всех внешних проявлений жизнедеятельности, но процесс еще обратим, так как обменные процессы резко понижаются, но не прекращаются полностью.

Продолжительность клинической смерти в среднем 4 минуты (т.к. клетки мозга в отсутствии О2 могут существовать не более 5 мин.). Промежуток между остановкой сердца и смертью мозга крошечный, но он отпущен нам природой и дает шанс вернуть человека к жизни. В этот период необходимо еще оказывать реанимационную помощь в полном объеме.

Характеризуется отсутствием сознания, дыхания, кровообращения, рефлексов, зрачки широкие, на свет не реагируют.

Учитывая, чрезвычайно короткий срок, в течение которого можно надеяться на успех, реанимационные мероприятия должен начинает тот, кто первым обнаружил пострадавшего. Это может быть врач, медсестра, санитарка и даже не мед. работник.

Обратите внимание

Не нужно терять время на абсолютно точную диагностику остановки сердца и дыхания. При подозрении на клиническую смерть приступайте к реанимации.

Точный отсчет времени наступления клинической смерти условно считают с момента остановки сердца (кровообращения). Практика показывает, что только в 10-15% случаев медицинский работник на догоспитальном этапе может точно установить время наступления клинической смерти.

Время удлиняется в холодное время или больной находится в сос­тоянии гипотермии, у детей младшего возраста до 12-15 минут. Холод защищает мозг, замедляются обменные процессы.

Если больного оживляют после этого времени (спустя 6 минут) и удается запустить сердце и дыхание, то функция высших отделов мозга при этом не восстанавливается, наблюдается гибель части мозга, и больные либо погибают в первые сутки после реанимации, либо у них развиваются тяжелые психоневрологические расстройства, несовместимые с нормальной жизнью. Наступает смерть мозга, множественные очаги некрозов, кровоизлияния, резкий отёк тканей, необратимые изменения в веществе мозга, особенно в коре больших полушарий, это уже социальная смерть или декортикация.

Нужно бороться за жизнь больного, пока не погиб мозг!

5. Биологическая смерть, или истинная, конечный этап завершающий жизнь, когда возврат к жизни уже невозможен. Прекращаются все обменные процессы в клетках и тканях, идет распад белковых структур:

— в течение первого часа окончательно гибнет мозг

— в течение 2-х часов гибнут сердце, почки, легкие, печень.

— кожа, ногти, волосы живут несколько дней,

Ранние симптомы биологической смерти:

— помутнение роговицы,

— деформация зрачка (симптом «кошачьего глаза») → потом появляются:

— трупные пятна в отлогих местах,

— трупное окоченение (развивается через 2-4-6 часов после смерти и продолжается от 3 до 9 суток)

— специфический запах разложения.

Оказание мед. помощи бессильно при явных признаках биологической смерти. Биологическая смерть — процесс необратимый.

После выхода организма из состояния клинической смерти сначала восстанавливаются: деятельность сердца, дыхания, и лишь потом сознание.

Период восстановления функции коры головного мозга наиболее продолжителен.

Во время клинической смерти в клетках организма скапливается большое количество недоокисленных токсических продуктов обмена веществ, развивается ацидоз.

В любом случае перенесенная гипоксия оставляет последствия. Возможны осложнения через несколько суток после оживления. Процессы восстановления функции мозга протекают по разному. Для изучения этих изменений используется термин «постреанимационная болезнь» Здесь сочетаются глубокая гипоксия, расстройство кровообращения, а главное — нарушения в ЦНС.

При реанимации, когда кровоток возобновляется, они попадают в кровь и отравляют весь организм. Так возникает постреанимационная болезнь, она затрагивает интересы всех органов — легких, почек, эндокринной системы, надпочечников. Но главное — это нарушение функции Ц Н С!(центральной нервной системы).

Большой процент больных, выведенных из терминального состояния, оказываются инвалидами из-за нарушений в нервной системе.

Поэтому реанимация должна бытьсердечно-легочно-мозговой. Вместе должны работать реаниматолог, невропатолог и психиатр.

Окончательное выздоровление длится очень долго, до 1 года и больше. Об этом надо помнить и предупреждать родных и возможных исходах оживления.

Важно

Вспомним великого советского физика Льва Ландау, 4 раза пережившего клиническую смерть. После этого он прожил еще 7 лет, прекрасно помнил стихи далекой юности, но в творческом отношении, как он сам признавался, он был тенью самого себя.

Даже при самой совершенной организации скорой и неотложной помощи дежурная бригада вряд ли сможет приехать на вызов за 5 минут. А критическая ситуация может произойти в любой обстановке: в электричке, в автобусе, в зубоврачебном кресле, на улице и т.д.

Поэтому реальной помощи можно ожидать только от людей, находящихся в непосредственной близости от места происшествия, от тех, кто первым заметил признаки клинической смерти у пострадавшего, и начал оживление, т. е. реанимацию.

Грамотные меры по оживлению, примененные в первые 1-2 мин. после остановки сердца могут спасти 8 из 10 внезапно умерших.Здесь требуются не только знания, но и быстрота реакции, определенная твердость. Ибо растерявшийся мед. работник может только усугубить ситуацию.

Владея простыми методами оживления (искусственное дыхание и непрямой массаж сердца) даже человек не имеющий мед. образования, может спасти жизнь пострадавшему, поддерживая в его организме кровообращение и дыхание до прихода врача. И тогда больной сможет не 5, а 30-40 мин.

подождать приезда скорой помощи.

Этими простыми методами должны владеть: работники милиции, спасатели, водители пожарной охраны, шоферы такси и представители других профессий.

Однако полноценную реанимационную помощь может провести только мед. работник. Методами реанимации можно пользоваться в любой обстановке, здесь не нужна аппаратура.

Основой реанимации является искусственное поддержание дыхания и кровообращения.

Дальнейшее изложение мер представлено в виде инструкции. Базовый алгоритм состоит из определенной последовательности действий, условия требуют автоматического исполнения всех действий. Несоблюдение определенной последовательности действий сводит на нет все усилия по спасению жизни.

Следует:

1. Оценить собственную безопасность:

а) необходимо осмотреться в радиусе 5-10м от себя и пострадавшего и оценить обстановку на наличие опасных факторов (ДТП, толпа зевак, животные, дождь, ураган);

б) только убедившись в их отсутствии можно приближаться к пострадавшему.

2. Оценить реакцию пострадавшего:

а) для восприятия разговорной речи нужно задать несколько простых вопросов, требующих односложного ответа «да» или «нет», например, «что с вами?», «вам помочь?», «вам плохо?»;

б) для оценки болевых ощущений – похлопать по щекам, потрясти за плечи;

Совет

в) если отсутствует реакция на речь и на боль, то необходимо констатировать отсутствие сознания и приступить к следующему пункту алгоритма.

3. Призвать дополнительную помощь:

а) не надо кричать «помогите!», «спасите!» и прочее что сеет панику, физическая и эмоциональная нагрузка меньше, когда спасатель не один, поэтому необходимо звать на помощь;

б) нужно выбрать в помощники молодого сильного мужчину, чья сила понадобится потом, правильно к нему обратиться: «Мужчина в военной форме с портфелем в руках, подойдите, пожалуйста, мне потребуется ваша помощь» (не просите помощи у пожилых, хрупких девушек и детей);

в) попросить его вызвать скорую, сказав, что человек без сознания, без дыхания, начата реанимация.

4. Оценить дыхание:

а) одну ладонь положить на лоб пострадавшему, отклоняя голову назад, другую руку под подбородок, поднять его вверх, запрокинуть голову;

б) далее наклониться, выполнить правило «трех П»:

· посмотреть за движением грудной клетки;

· послушать ухом к носу и рту есть ли дыхание;

· почувствовать щекой выдыхаемый воздух (участвуют 3 анализатора одновременно – зрительный, слуховой, тактильный).

в) если дыхание есть – обморок, если нет –

г) одну руку положить на сонную артерию, а второй приподнять верхнее веко и проверить состояние зрачка.

Не нужно! Пытаться измерить давление, определять пульс на периферических сосудах, выслушивать сердечные тоны, так как все это отнимает много времени.

Чем быстрее диагностирована клиническая смерть и начаты реанимационные мероприятия, тем больше шансов оживить больного без повреждения головного мозга.

Дата добавления: 2016-06-05; просмотров: 8231;

Источник: https://poznayka.org/s8762t1.html

Ссылка на основную публикацию